Ngày 10/06/2020, Chính phủ ban hành Nghị định số 65/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức quản lý và các chế độ đối với người lưu trú tại cơ sở lưu trú trong thời gian chờ xuất cảnh, có hiệu lực kể từ ngày 15/06/2020.
1. Mẫu đơn thăm gặp người lưu trú
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN XIN THĂM GẶP NGƯỜI LƯU TRÚ
Kính gửi: (1) …………………………
Tên tôi là: ………………………………………………………….. ; nam/nữ: ………………………………..
Sinh ngày: ………………………………………………………… ; quốc tịch: ……………………………..
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: ……………………………………………………………………………… ;
cấp ngày: ………………………………………..; nơi cấp: ……………………………………………….
Nơi ĐKTT: ………………………………………………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………………..
Nghề nghiệp/nơi làm việc: …………………………………………………………………………………….
Xin thăm gặp người lưu trú có lai lịch như sau:
Họ và tên: …………………………; nam/nữ: ……………………; sinh ngày: ……………………..
Họ tên khác: ……………………………………………………… ; quốc tịch: ……………………………..
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: ……………………………………………………………………………… ;
cấp ngày: …………………………………………; nơi cấp: ………………………………………………
Nơi ĐKTT: ………………………………………………………………………………………………………….
Ngày vào cơ sở lưu trú: …………………………..; theo Quyết định số: ……………………………. ;
ngày: …………… của ……………..; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: …………………………………
Quan hệ với người lưu trú: …………………………………………………………………………………….
Lý do thăm gặp: ………………………………………………………………………………………………….
Những người cùng đi thăm gặp người lưu trú (ghi rõ họ tên; ngày, tháng, năm sinh; quốc tịch; thông tin hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD; nơi ĐKTT; mối quan hệ với người lưu trú):
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Tôi cam đoan chấp hành các quy định của pháp luật, Nội quy cơ sở lưu trú, Nội quy nhà thăm gặp và tuân thủ hướng của cán bộ cơ sở lưu trú./.
XÁC NHẬN (2) | ….., ngày … tháng … năm …. |
Ghi chú:
1. Tên cơ sở lưu trú.
2. Cơ quan đại diện ngoại giao, cơ quan lãnh sự hoặc cơ quan đại diện của tổ chức quốc tế tại Việt Nam nơi làm việc (đối với người đến thăm gặp là người nước ngoài);
– Cơ quan lập hồ sơ đưa người lưu trú vào cơ sở lưu trú (đối với người đến thăm gặp là người nước ngoài nhưng nước mà họ mang quốc tịch không có cơ quan đại diện ngoại giao, cơ quan lãnh sự tại Việt Nam);
– Công an hoặc UBND cấp xã nơi cư trú (đối với người đến thăm gặp là người Việt Nam).
2. Mẫu đơn xin gặp thân nhân tại phòng riêng
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN XIN GẶP THÂN NHÂN TẠI PHÒNG RIÊNG
Kính gửi: (1) ……………………….
Tên tôi là: (2) …………………; nam/nữ: ………………….; sinh ngày: ……………………………….
Họ tên khác: ………………………………………………… ; quốc tịch: …………………………………..
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: ……………………………………………………………………………… ;
cấp ngày: ……………………………………..; nơi cấp: …………………………………………………..
Nơi ĐKTT: ………………………………………………………………………………………………………….
(3) Ngày vào cơ sở lưu trú: …………………; theo Quyết định số: ……………………………….;
ngày: ………….. của ……………………………….; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: ……………….
Xin được gặp tại phòng riêng của cơ sở lưu trú với vợ (hoặc chồng) là:
Họ và tên: …………………; sinh ngày: ……………….; quốc tịch: ………………………………..
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: ……………………………………………………………………………… ;
cấp ngày: ………………………………………; nơi cấp: …………………………………………………
Nơi ĐKTT: ………………………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam kết (4):
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Ý KIẾN CỦA TRƯỞNG CƠ SỞ LƯU TRÚ | ….., ngày … tháng … năm …. |
Ghi chú:
1. Tên cơ sở lưu trú.
2. Người lưu trú hoặc vợ (hoặc chồng) người lưu trú.
3. Người viết đơn là người lưu trú phải viết nội dung này.
4. Nội dung cam kết: chấp hành các quy định của pháp luật, nội quy cơ sở lưu trú, nội quy nhà thăm gặp; thực hiện phòng, chống bệnh truyền nhiễm, các quy định của pháp luật về dân số, kế hoạch hóa gia đình; người lưu trú là nữ phải sử dụng biện pháp tránh thai và cam kết không mang thai.
3. Mẫu đơn xin nhận tử thi, hài cốt, tro cốt
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN XIN NHẬN TỬ THI, HÀI CỐT, TRO CỐT
Kính gửi: (1) ………………………..
Tên tôi là: …………………………………………………….. ; nam/nữ: ……………………………………..
Sinh ngày: …………………………………………………… ; quốc tịch: …………………………………..
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: ……………………….; cấp ngày: ………………………………..;
nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………………….
Nơi ĐKTT: ………………………………………………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………………..
Nghề nghiệp/nơi làm việc: …………………………………………………………………………………….
Quan hệ (2): ……………………………… người lưu trú (hoặc con của người lưu trú ở cùng cha, mẹ tại cơ sở lưu trú) có lai lịch như sau:
Họ và tên: …………………….; nam/nữ: ……………………; sinh ngày: ………………………….
Họ tên khác: ………………………….; quốc tịch: …………………………………………………………
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: ……………………….; cấp ngày: ………………………………..;
nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………………….
Nơi ĐKTT: ………………………………………………………………………………………………………….
Ngày vào cơ sở lưu trú: ………………………………..; theo Quyết định số: ………………………; ngày:………….. của ……………; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: ………………………………….. đã chết hồi …. giờ … ngày…tháng…năm…. tại………………; nguyên nhân, lý do chết: ………………………
Tôi xin nhận tử thi (hài cốt, tro cốt) người lưu trú (hoặc con của người lưu trú ở cùng cha, mẹ chết tại cơ sở lưu trú): ………………………… về an táng tại: ……………………………………………………………………….
Tôi xin cam kết (3): ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Đề nghị quý cơ quan quản lý xem xét, giải quyết./.
XÁC NHẬN (4) | ….., ngày … tháng … năm …. |
Ý KIẾN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN (5) | |
Ghi chú:
1. Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ thi hành án, Tòa án đã ra quyết định thi hành án (đối với người lưu trú thi hành án phạt trục xuất).
– Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi có cơ sở lưu trú (đối với người lưu trú là người nước ngoài chấp hành xong án phạt tù);
– Cục Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Giám đốc Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ đề nghị trục xuất (đối với người lưu trú là người bị áp dụng hình thức xử phạt vi phạm hành chính là trục xuất);
– Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi an táng người lưu trú (trường hợp xin nhận hài cốt người lưu trú).
2. Ghi rõ mối quan hệ với người lưu trú (hoặc con của người lưu trú ở cùng cha, mẹ tại cơ sở lưu trú).
3. Nội dung cam kết: chấp hành các quy định của pháp luật, không kiến nghị, khiếu nại sau khi nhận tử thi (hài cốt, tro cốt), bảo đảm các yêu cầu về an ninh, trật tự, vệ sinh môi trường và tự chịu mọi chi phí.
4. Cơ quan đại diện ngoại giao hoặc cơ quan lãnh sự hoặc cơ quan đại diện của tổ chức quốc tế tại Việt Nam nơi làm việc (đối với người xin nhận tử thi/hài cốt/tro cốt là người nước ngoài; nếu không có các cơ quan trên thì không phải xác nhận).
Công an hoặc UBND cấp xã nơi cư trú (người xin nhận tử thi/hài cốt/tro cốt là người Việt Nam).
5. Ý kiến của UBND cấp xã nơi an táng (nếu an táng tử thi/hài cốt/tro cốt người lưu trú tại lãnh thổ Việt Nam).
4. Mẫu đơn thay đổi nơi lưu trú
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN XIN THAY ĐỔI NƠI LƯU TRÚ
Kính gửi: (1) ……………………….
Tên tôi là: …………………………………….; nam/nữ:…………………………………………………….
Sinh ngày: ……………………………………; quốc tịch: …………………………………………………
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: ………………………..; cấp ngày: ………………………………….. ;
nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………..
Nơi ĐKTT: ………………………………………………………………………………………………………….
Ngày vào cơ sở lưu trú: …………………………; theo Quyết định số: ……………………………; ngày:………………………..của ……………………………; lý do đưa vào cơ sở lưu trú:………………………………………………………………………………………
Căn cứ Luật Thi hành án hình sự; Luật Xử lý vi phạm hành chính; Nghị định số ………./2020/NĐ-CP ngày …tháng…năm… của Chính phủ quy định về tổ chức quản lý và các chế độ đối với người lưu trú tại cơ sở lưu trú trong thời gian chờ xuất cảnh; Nghị định số 112/2013/NĐ-CP ngày 02 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định hình thức xử phạt trục xuất, biện pháp tạm giữ người, áp giải người vi phạm theo thủ tục hành chính và quản lý người nước ngoài vi phạm pháp luật Việt Nam trong thời gian làm thủ tục trục xuất.
Tôi xin đề nghị được thay đổi nơi lưu trú, đến lưu trú tại: ………………………………………..
là nơi cư trú hợp pháp của ông (bà): ………………………..; sinh ngày: ………………….
quốc tịch: ………………………………………………………………………………………………………….
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: …………………………………………………………………………. ;
cấp ngày: ……………………………………..; nơi cấp: ……………………………………………..
Mối quan hệ với người cho lưu trú: ……………………………………………………………………….
Lý do xin thay đổi nơi lưu trú: ……………………………………………………………………………….
Cam kết khi được thay đổi nơi lưu trú (2): ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Đề nghị quý cơ quan quản lý xem xét, giải quyết./.
XÁC NHẬN CỦA CƠ SỞ LƯU TRÚ | ….., ngày … tháng … năm …. |
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (1) | |
Ghi chú:
1. Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ thi hành án, Tòa án đã ra quyết định thi hành án (đối với người lưu trú thi hành án phạt trục xuất).
– Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi có cơ sở lưu trú (đối với người lưu trú là người nước ngoài chấp hành xong án phạt tù).
– Cục Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Giám đốc Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ đề nghị trục xuất (đối với người lưu trú là người bị áp dụng hình thức xử phạt vi phạm hành chính là trục xuất).
2. Nội dung cam kết: Chấp hành các yêu cầu, quyết định của các cơ quan tại mục (1); tuân thủ các quy định của pháp luật Việt Nam, các quy định của chính quyền địa phương nơi đến cư trú; cam kết không tự thay đổi nơi lưu trú và thực hiện trách nhiệm bồi thường, nộp các khoản tiền, tài sản theo quyết định của Tòa án (nếu có).
5. Đơn đề nghị cho người lưu trú được thay đổi nơi lưu trú
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO NGƯỜI LƯU TRÚ ĐƯỢC THAY ĐỔI NƠI LƯU TRÚ
Kính gửi: (1) …………………………
Tên tôi là: …………………………………; nam/nữ: ……………………………………………………….
Sinh ngày: ………………………………..; quốc tịch: ……………………………………………………..
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: ……………………….; cấp ngày: ………………………………… ;
nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………………….
Nơi ĐKTT: ………………………………………………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………………..
Nghề nghiệp/nơi làm việc: …………………………………………………………………………………….
Mối quan hệ (2): ………………………………………………….người lưu trú có lai lịch như sau:
Họ và tên: ………………….; nam/nữ: ……………..; sinh ngày: …………………………………..
Họ tên khác: ………………………………………; quốc tịch: ……………………………………………
Hộ chiếu/CMND/Thẻ CCCD số: ……………………..; cấp ngày: …………………………………….. ;
nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………………….
Nơi ĐKTT: ………………………………………………………………………………………………………….
Ngày vào cơ sở lưu trú: ………………………; theo Quyết định số: ………………………………… ;
ngày: ………….. của …………….; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: …………………………………….
Căn cứ Luật Thi hành án hình sự; Luật Xử lý vi phạm hành chính; Nghị định số ………/2020/NĐ-CP ngày …tháng…năm… của Chính phủ quy định về tổ chức quản lý và các chế độ đối với người lưu trú tại cơ sở lưu trú trong thời gian chờ xuất cảnh; Nghị định số 112/2013/NĐ-CP ngày 02 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định hình thức xử phạt trục xuất, biện pháp tạm giữ người, áp giải người vi phạm theo thủ tục hành chính và quản lý người nước ngoài vi phạm pháp luật Việt Nam trong thời gian làm thủ tục trục xuất;
Tôi xin đề nghị cho người lưu trú ………………. được thay đổi nơi lưu trú, đến lưu trú tại nơi cư trú của tôi, tại địa chỉ: ………………………… lý do đề nghị: ………………………………………
Cam kết khi người lưu trú được thay đổi nơi lưu trú (3):……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Đề nghị quý cơ quan quản lý xem xét, giải quyết./.
XÁC NHẬN (4) | ….., ngày … tháng … năm …. |
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN HOẶC UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN | |
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (1) | |
Ghi chú:
1. Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ thi hành án, Tòa án đã ra quyết định thi hành án (đối với người lưu trú thi hành án phạt trục xuất).
– Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi có cơ sở lưu trú (đối với người lưu trú là người nước ngoài chấp hành xong án phạt tù);
– Cục Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Giám đốc Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ đề nghị trục xuất (đối với người lưu trú là người bị áp dụng hình thức xử phạt vi phạm hành chính là trục xuất).
2. Ghi rõ mối quan hệ với người lưu trú.
3. Nội dung cam kết: Chấp hành các yêu cầu, quyết định của các cơ quan tại mục (1); tuân thủ các quy định của pháp luật Việt Nam, các quy định của chính quyền địa phương nơi cư trú; có trách nhiệm yêu cầu người lưu trú thực hiện các nội dung đã cam kết khi đề nghị thay đổi nơi lưu trú; đưa người lưu trú đến Công an hoặc UBND cấp xã báo cáo việc đến lưu trú trong thời gian chờ xuất cảnh; thực hiện việc bảo lãnh liên quan đến người lưu trú (nếu có).
4. Cơ quan đại diện ngoại giao hoặc cơ quan lãnh sự hoặc cơ quan đại diện của tổ chức quốc tế tại Việt Nam nơi làm việc (trường hợp người nước ngoài);
– Cơ quan lập hồ sơ đưa người lưu trú vào cơ sở lưu trú (trường hợp người nước ngoài nhưng nước mà họ mang quốc tịch không có cơ quan đại diện ngoại giao, cơ quan lãnh sự tại Việt Nam);
– Công an hoặc UBND cấp xã nơi cư trú (trường hợp người Việt Nam).
